Соматоформні розлади: психологічні причини фізичних симптомів

Соматоформні розлади – це група психічних розладів, що характеризуються наявністю фізичних симптомів, які не можна повністю пояснити відомими медичними станами, прямими ефектами психоактивних речовин або іншими психічними розладами. Ці симптоми викликають значне занепокоєння та ускладнюють спілкування, роботу і виконання інших життєво важливих завдань.

Ключова особливість соматоформних розладів полягає в їх фізичних симптомах, які не є свідомо створеними або симульованими, як при симулятивному або уявному розладі. Пацієнти з соматоформними розладами дійсно відчувають реальні, часто виражені та тяжкі симптоми, які не мають чіткого медичного пояснення.

Соматоформні симптоми можуть зачіпати практично будь-яку систему органів і змінюватись за своєю тривалістю і тяжкістю. Часто вони включають біль, втому, шлунково-кишкові розлади, неврологічні симптоми, сексуальні чи урологічні проблеми. Незважаючи на численні медичні обстеження та запевнення лікарів, пацієнти продовжують турбуватися про своє здоров’я, приділяти надмірну увагу тілесним відчуттям та звертатися по медичну допомогу.

Соматоформні розлади є досить поширеними у загальній популяції та у медичній практиці. За даними різних досліджень, їхня поширеність становить від 5 до 7% у первинній ланці охорони здоров’я та до 50% серед пацієнтів спеціалізованих клінік. Вони частіше зустрічаються у жінок, ніж у чоловіків, і можуть розвиватися у будь-якому віці, але пік припадає на 20-30 років.

Соматоформні розлади є серйозною медичною та соціальною проблемою. Вони призводять до значних страждань пацієнтів, зниження якості їхнього життя, порушень у сімейній, професійній та соціальній сферах. Крім того, вони пов’язані з високими прямими та непрямими економічними витратами, зумовленими частими зверненнями по медичну допомогу, численними діагностичними процедурами, госпіталізаціями та втратою працездатності.

Незважаючи на високу поширеність та серйозні наслідки, соматоформні розлади часто залишаються нерозпізнаними або неадекватно пролікованими. Це пов’язано з низкою чинників, включаючи недостатню поінформованість лікарів про психосоматичні проблеми, стигматизацію психічних розладів і поділ медичної допомоги на соматичну та психіатричну. Для покращення діагностики та лікування соматоформних розладів необхідне підвищення знань і навичок лікарів первинної ланки, тісна співпраця фахівців різного профілю, а також впровадження інтегрованих моделей допомоги.

Коротка історія вивчення та класифікації соматоформних розладів

Поняття соматоформних розладів має довгу історію у психіатрії. Спочатку ці розлади називали “істерією” або “конверсійною істерією”, підкреслюючи їх передбачуваний зв’язок з витісненими психологічними конфліктами та травмами, які “конвертуються” у фізичні симптоми. Термін “істерія” вперше був використаний ще в стародавньому Єгипті та стародавній Греції для опису різноманітних незрозумілих фізичних симптомів, які вважалися проявом “блукаючої матки” у жінок.

Наприкінці 19 – початку 20 століття вивченням істерії займалися багато видатних психіатрів та психологів, включаючи Жана-Мартена Шарко, П’єра Жане, Зігмунда Фройда та Йозефа Брейєра. У своїх роботах вони пов’язували істеричні симптоми з психологічними механізмами, такими як дисоціація, конверсія та витіснення. Фройд і Брейєр розробили метод катартичної терапії, спрямований на усвідомлення витіснених емоцій та конфліктів, що лежать в основі істеричних симптомів.

На початку 20 століття німецький психіатр Пауль Федерн запровадив термін “соматизація” для опису процесу вираження психологічного дистресу через фізичні симптоми. Він розглядав соматизацію як примітивний захисний механізм, властивий людям із незрілою особистісною організацією. Подальший розвиток концепція соматизації отримала у роботах психоаналітиків Франца Александера та Хелен Данбар, які вивчали роль психологічних факторів у розвитку психосоматичних захворювань.

У 1980 році у третьому виданні “Діагностичного та статистичного посібника з психічних розладів” (DSM-III) Американської психіатричної асоціації соматоформні розлади були вперше виділені в окрему діагностичну категорію. До них були віднесені соматизований розлад (раніше відомий як синдром Брике), іпохондричний розлад, конверсійний розлад, психогенний больовий розлад та атиповий соматоформний розлад.

У наступних виданнях DSM (DSM-III-R, DSM-IV, DSM-IV-TR) категорія соматоформних розладів зазнавала деяких змін, але загалом зберігала свою структуру. У Міжнародній класифікації хвороб 10-го перегляду (МКБ-10) Всесвітньої організації охорони здоров’я соматоформні розлади також виділені в окрему категорію (F45) і включають соматизаційний розлад, недиференційований соматоформний розлад, іпохондричний розлад, соматоформну вегетативну дисфункцію та хронічний соматоформний больовий розлад.

У DSM-5, що вийшов у 2013 році, категорію соматоформних розладів було переглянуто та перейменовано на “розлади соматичних симптомів”. Цей перегляд був покликаний підкреслити, що ключовою ознакою цих розладів є не конкретні фізичні симптоми, а їхня надмірна значущість для пацієнта, тривога про здоров’я та пов’язані з цим дисфункціональні думки, почуття і поведінка. Крім того, DSM-5 відмовився від вимоги “медичної нез’ясовності” симптомів, визнаючи, що межа між “незрозумілими” і “нез’ясованими” симптомами часто є розмитою і залежить від поточного рівня медичних знань.

Незважаючи на ці зміни, концепція соматоформних розладів залишається важливою для розуміння та лікування пацієнтів із стійкими та клінічно значущими фізичними симптомами, які не мають явної медичної причини.

Основні види соматоформних розладів

Соматоформні розлади можуть проявлятися у різних формах, кожна з яких має свої специфічні діагностичні критерії та особливості клінічної картини. Незважаючи на відмінності, всі соматоформні розлади поєднує наявність соматичних симптомів, що викликають значний дистрес та порушують повсякденну діяльність людини.

Нижче я докладніше розгляну основні види соматоформних розладів, включаючи соматизований, іпохондричний, конверсійний та больовий розлади. Для кожного типу будуть описані характерні симптоми, діагностичні критерії, поширеність та фактори ризику.

Соматизований розлад: симптоми та діагностичні критерії

Соматизований розлад (також відомий як синдром Брике або генералізований соматоформний розлад) характеризується множинними, рецидивуючими та фізичними симптомами, що часто змінюються і зберігаються протягом декількох років. Ці симптоми викликають значний дистрес та порушення функціонування, призводять до частих звернень по медичну допомогу або суттєвих змін у способі життя.

Пацієнти з соматизованим розладом можуть скаржитися на найрізноманітніші симптоми, що стосуються практично будь-якої системи органів. Найчастішими є симптоми з боку:

• Шлунково-кишкового тракту: біль, дискомфорт, здуття живота, нудота, блювання, діарея, запори, непереносимість окремих продуктів харчування.
• Серцево-судинна система: біль у грудях, серцебиття, задишка, запаморочення, переднепритомні стани.
• Урогенітальна система: біль, дискомфорт, порушення сечовипускання, сексуальна дисфункція, порушення менструального циклу.
• Шкіри та нервової системи: свербіж, печіння, оніміння, парестезії, судоми, м’язова слабкість, псевдоневрологічні симптоми.

Для встановлення діагнозу “соматизований розлад” за критеріями DSM-IV необхідна наявність наступних ознак:

1. Множинні соматичні скарги (не менше чотирьох больових симптомів, двох гастроінтестинальних симптомів, одного сексуального та одного псевдоневрологічного симптому).
2. Симптоми не можуть бути повністю пояснені будь-яким відомим загальномедичним захворюванням або прямим ефектом психоактивної речовини.
3. Симптоми викликають клінічно значущий дистрес або порушення у соціальній, професійній чи іншій важливій галузі життєдіяльності людини.
4. Тривалість розладу складає не менше двох років.
5. Розлад не пояснюється іншим психічним розладом (депресивним, тривожним, психотичним).

У DSM-5 соматизований розлад було включено в більш ширшу категорію “розлад соматичних симптомів”, для діагностики якого потрібна наявність одного або декількох соматичних симптомів, що викликають значний дистрес та порушення функціонування, а також надмірні та неадаптивні думки, почуття та поведінка, пов’язані з цими симптомами чи стурбованістю здоров’ям.

Поширеність та фактори ризику

Поширеність соматизованого розладу у загальній популяції становить близько 0.2-2%, але може досягати 5-7% серед пацієнтів первинної ланки охорони здоров’я та спеціалізованих медичних клінік. Розлад частіше зустрічається у жінок, ніж у чоловіків (із співвідношенням близько 5:1), і зазвичай уперше проявляється у віці до 30 років.

Чинниками ризику розвитку соматизованого розладу є:

• Наявність соматизованого розладу чи інших психічних розладів у родичів першого ступеня.
• Психотравматичний досвід у дитинстві (фізичне, сексуальне, емоційне насильство, втрата близьких).
• Дисфункціональні сімейні стосунки, недостатня емоційна підтримка у сім’ї.
• Низький соціально-економічний статус та фінансові труднощі.
• Коморбідні психічні розлади (депресивні, тривожні, особисті).
• Певні особистісні особливості (тривожність, алекситимія, нейротизм).
• Дисфункціональні переконання та уявлення про здоров’я та хворобу.

Соматизований розлад часто поєднується з іншими психічними та соматичними захворюваннями, що значно ускладнює його діагностику та лікування. Коморбідні стани можуть включати депресивні та тривожні розлади, розлади особистості, функціональні соматичні синдроми (синдром подразненого кишечника, фіброміалгію, синдром хронічної втоми), а також різноманітні соматичні захворювання.

Наявність коморбідних розладів пов’язана з більш важким перебігом соматизованого розладу, більшою вираженістю та стійкістю симптомів, більш частими зверненнями по медичну допомогу, погіршенням соціальної взаємодії та якості життя. Тому важливим компонентом лікування пацієнтів із соматизованим розладом є своєчасна діагностика і терапія супутніх психічних та соматичних захворювань.

Іпохондричний розлад: симптоми та діагностичні критерії

Іпохондріческій розлад (іпохондрія) характеризується надмірною стурбованістю наявності серйозного захворювання. Незважаючи на відповідне медичне обстеження та запевнення лікарів про відсутність захворювання, людина продовжує турбуватися про своє здоров’я, неправильно інтерпретує тілесні відчуття та звичайні симптоми як ознаки серйозної хвороби.

Основними проявами іпохондричного розладу є:

• Стійке переконання в наявності одного чи кількох серйозних захворювань, незважаючи на відсутність об’єктивних медичних доказів.
• Постійне занепокоєння і тривога з приводу свого здоров’я та тілесних відчуттів.
• Неправильна інтерпретація неспецифічних тілесних симптомів (втоми, головного білю, шкірних висипів тощо) як ознак небезпечної хвороби.
• Надмірна зосередженість на медичній інформації, постійний пошук відомостей про хвороби в інтернеті чи інших джерелах.
• Багаторазові звернення до лікарів різних спеціальностей, часті прохання щодо призначення діагностичних процедур.
• Схильність до самообстеження, часта перевірка свого тіла на наявність ознак хвороби.
• Уникаюча поведінка щодо ситуацій чи дій, які, на думку пацієнта, можуть загрожувати здоров’ю.
• Значний дистрес та порушення функціонування, пов’язані із стурбованістю своїм здоров’ям.

Відповідно до діагностичних критеріїв DSM-IV, для встановлення діагнозу іпохондричного розладу необхідна наявність наступних ознак:

1. Переконаність у наявності серйозного захворювання, що ґрунтується на неправильній інтерпретації тілесних симптомів.
2. Занепокоєння зберігається, незважаючи на відповідне медичне обстеження та запевнення лікарів.
3. Впевненість у захворюванні не має маячної інтенсивності (як при маячних розладах) і не обмежується занепокоєнням зовнішністю (як при дисморфофобії).
4. Занепокоєння викликає клінічно значущий дистрес або порушення функціонування.
5. Тривалість розладу становить щонайменше 6 місяців.
6. Тривога не пояснюється іншим психічним розладом (депресивним, тривожним, обсесивно-компульсивним).

Ключовою ознакою іпохондричних розладів є не переконаність у наявності хвороби як такої, а надмірна та неадекватна тривога про здоров’я, яка зберігається, незважаючи на медичні обстеження та переконання.

Поширеність та фактори ризику

Поширеність іпохондричного розладу у загальній популяції становить близько 1-5%, а у первинній ланці охорони здоров’я – до 3-6%. Розлад однаково часто зустрічається у чоловіків та жінок і зазвичай вперше проявляється у молодому чи середньому віці.

До факторів ризику розвитку іпохондричного розладу належать:

• Сімейна історія іпохондрії чи тривожних розладів.
• Негативний досвід, пов’язаний із здоров’ям (серйозна хвороба або смерть близьких людей, особливо у дитячому віці).
• Підвищена чутливість до тілесних відчуттів, схильність до соматосенсорної ампліфікації.
• Дисфункціональні переконання та уявлення про здоров’я, хвороби та медицину.
• Певні особистісні особливості (тривожність, недовірливість, схильність до перфекціонізму та самоспостереження).
• Обмеженість або недоступність об’єктивної медичної інформації, підвищена сприйнятливість до неперевірених відомостей зі ЗМІ та Інтернету.
• Психосоціальний стрес, проблеми у сімейних та міжособистісних відносинах.
• Коморбідні психічні розлади (тривожні, депресивні, обсесивно-компульсивний розлад).

Іпохондричний розлад часто поєднується з іншими психічними порушеннями, насамперед тривожного та депресивного спектру. Коморбідність із генералізованим тривожним розладом, панічним розладом, обсесивно-компульсивним розладом, великим депресивним розладом сягає 60-80%. Це значно ускладнює клінічну картину, діагностику та лікування іпохондрії.

Пацієнти з іпохондричним розладом часто звертаються до лікарів загальної практики та вузьких спеціалістів (терапевтів, неврологів, кардіологів, гастроентерологів та ін) з різноманітними соматичними скаргами. При цьому вони рідко повідомляють про свою тривогу та стурбованість здоров’ям, побоюючись здатися “божевільними” або зіткнутися з негативною реакцією лікаря. Це призводить до призначення численних діагностичних процедур та консультацій, які не виявляють будь-якої органічної патології та лише підкріплюють побоювання пацієнтів. Через складнощі в розпізнаванні іпохондричного розладу багато пацієнтів тривалий час не отримують адекватної допомоги.

Іпохондричний розлад значно впливає на якість життя пацієнтів та їх сімей. Постійна тривога та занепокоєння здоров’ям виснажують емоційні та фізичні ресурси людини, порушують її соціальне функціонування та працездатність, обмежують повсякденну активність. У важких випадках іпохондрія може призвести до серйозної соціальної ізоляції, втрати сімейних та дружніх зв’язків, неможливості працювати та самостійно себе обслуговувати. Крім того, часті і часом інвазивні медичні обстеження можуть завдавати додаткової шкоди здоров’ю та створювати фінансовий тягар для пацієнта та системи охорони здоров’я загалом.

Конверсійний розлад: симптоми та діагностичні критерії

Конверсійний розлад (конверсія, істеричний невроз) характеризується наявністю одного або кількох симптомів або дефіциту довільних моторних або сенсорних функцій, що передбачають неврологічне або інше загальномедичне захворювання. При цьому симптоми неможливо повністю пояснити будь-яким відомим неврологічним або соматичним захворюванням або прямими ефектами психоактивної речовини.

Найчастішими проявами конверсійного розладу є:

• Параліч або слабкість кінцівок чи ходи.
• Порушення координації рухів, тремор, дистонічні пози.
• Афонія (втрата голосу, шепітна мова).
• Гіперкінези (мимовільні рухи).
• Псевдоепілептичні (неепілептичні) напади.
• Сенсорні порушення (сліпота, глухота, втрата чутливості).
• Глотковий спазм, комок в горлі, порушення ковтання.

Характерною особливістю конверсійних симптомів є їхня невідповідність відомим анатомічним та фізіологічним закономірностям. Наприклад, параліч або втрата чутливості можуть поширюватися на всю руку чи ногу, так, начебто людина носила рукавичку або панчоху, не збігаючись із зонами іннервації нервів чи сплетень. Іншою ознакою конверсії може бути мінливість симптомів у часі або їх зникнення при відволіканні пацієнта.

Згідно з діагностичними критеріями DSM-IV, для встановлення діагнозу конверсійного розладу необхідна наявність наступних ознак:

1. Один або кілька симптомів або дефіцитів довільних моторних або сенсорних функцій, що передбачають неврологічне або інше загальномедичне захворювання.
2. Передбачуваний зв’язок за часом між симптомами та психотравмуючими подіями, конфліктами чи іншими стресорами.
3. Симптоми не можуть бути повністю пояснені будь-яким відомим неврологічним або соматичним захворюванням або прямими ефектами психоактивної речовини.
4. Симптоми викликають клінічно значущий дистрес або порушення у соціальній, професійній чи інших важливих сферах діяльності.
5. Симптоми не обмежуються болем або сексуальною дисфункцією, не виникають виключно в контексті соматизованого розладу та не можуть бути краще пояснені іншим психічним розладом.
6. Симптоми не створюються спеціально і не імітуються (як при симулятивному розладі).

У DSM-5 конверсійний розлад було перейменовано на “функціональний неврологічний симптоматичний розлад”. Для його діагностики потрібна наявність одного або декількох симптомів порушення довільних моторних або сенсорних функцій, які не узгоджуються з розпізнаними неврологічними або медичними станами. При цьому підкреслюється, що конверсійні симптоми є неконтрольованими, мимовільними і створюються свідомо.

Поширеність та фактори ризику

Поширеність конверсійного розладу у загальній популяції становить близько 0.5-2%. У клінічній практиці він частіше зустрічається у жінок, ніж у чоловіків (із співвідношенням від 2:1 до 10:1), і може розвиватися у будь-якому віці, але пік припадає на молодий та середній вік (20-40 років).

Чинниками ризику розвитку конверсійного розладу є:

• Психологічна травма (фізичне, сексуальне, емоційне насильство), особливо перенесена у дитячому віці.
• Гострий чи хронічний психосоціальний стрес.
• Сімейний анамнез конверсійних та інших психічних розладів.
• Певні особистісні особливості (незрілість, навіюваність, схильність до соматизації та демонстративності).
• Соматичні захворювання і травми або медичні процедури, особливо в період емоційного стресу.
• Низький соціально-економічний статус, недостатній рівень освіти.
• Соціально-культурні чинники (прийняті у цій культурі методи вираження емоційного дистресу через тілесні симптоми).

Важливу роль формуванні конверсійних розладів грають психологічні захисні механізми, такі як витіснення, заперечення, дисоціація, соматизація. З їх допомогою нестерпні психологічні конфлікти, емоції та травми “конвертуються” у фізичні симптоми, дозволяючи уникнути усвідомлення психотравмуючих обставин. У деяких випадках конверсійні симптоми мають символічне значення або пов’язані з феноменом “вторинної вигоди” (отримання підтримки, уваги, звільнення від небажаної діяльності).

Конверсійний розлад часто поєднується з іншими психічними порушеннями, насамперед розладами тривожного та депресивного спектру, а також соматоформними та дисоціативними розладами. Коморбідні стани можуть включати:

• Депресивні розлади (клінічна депресія, дистимія).
• Тривожні розлади (генералізований тривожний розлад, панічний розлад, соціофобія).
• Посттравматичний стресовий розлад.
• Соматизований розлад, іпохондричний розлад.
• Дисоціативні розлади (дисоціативна амнезія, дисоціативний розлад ідентичності, деперсоналізація/дереалізація).
• Розлади особистості (істеричний, межовий, залежний).

Наявність супутніх розладів значно ускладнює клінічну картину, діагностику та лікування конверсійного розладу. При цьому самі супутні порушення можуть бути як сприятливими факторами, так і наслідком тривалого та тяжкого перебігу конверсійної симптоматики.

Конверсійний розлад має виражений негативний вплив на якість життя пацієнтів та їх сімей. Він може призвести до значних порушень повсякденного функціонування, труднощів самообслуговування, втрати працездатності, соціальної ізоляції. При цьому пацієнти тривалий час звертаються до неврологів та інших фахівців, проходять численні діагностичні процедури, які не виявляють органічної патології та лише підкріплюють переконаність у наявності серйозного захворювання.

Больовий розлад: симптоми та діагностичні критерії

Больовий розлад (хронічний больовий розлад, психогенний больовий розлад) характеризується наявністю больових відчуттів в одній або кількох анатомічних областях, які спричиняють клінічно значущий дистрес або порушення у соціальній, професійній чи інших важливих сферах життя. При цьому біль не можна пояснити якимось відомим фізіологічним механізмом чи соматичним розладом і він не виникає виключно у контексті іншого психічного розладу (депресивного, тривожного, психотичного).

Основними проявами больового розладу є:

• Постійний або періодичний біль в одному або декількох місцях (головний біль, біль у спині, шиї, суглобах, кінцівках, грудях, животі, тазовій ділянці).
• Інтенсивність, тривалість або частота болю перевищує очікувану за наявності фізіологічного стресора.
• Надмірне занепокоєння болем, “больова поведінка” (щадні пози та рухи, обмеження активності).
• Часте використання медикаментів чи медичних процедур для полегшення болю.
• Значні порушення повсякденного функціонування, пов’язані з болем (неможливість працювати, виконувати сімейні та соціальні обов’язки).
• Виражений психологічний дистрес (тривога, пригніченість, дратівливість, порушення сну).

Згідно з діагностичними критеріями DSM-IV, для встановлення діагнозу больового розладу необхідна наявність наступних ознак:

1. Біль в одній або кількох анатомічних областях, що є основним клінічним проявом і викликає клінічно значущий дистрес або порушення життєдіяльності.
2. Біль викликає значні страждання та порушення у соціальній, професійній чи інших важливих сферах життєдіяльності.
3. Психологічні чинники відіграють важливу роль у виникненні, тяжкості, загостренні чи підтримці болю.
4. Симптоми не створюються спеціально і не імітуються (як при симулятивному розладі).
5. Біль не пояснюється настроєм, тривогою чи психотичним розладом і не відповідає критеріям диспареунії.

У DSM-5 термін “больовий розлад” був замінений на “соматичний симптоматичний розлад з переважним болем”. При цьому підкреслюється центральна роль надмірних думок, почуттів та поведінки, пов’язаних із больовими відчуттями чи занепокоєнням здоров’ям, незалежно від наявності чи відсутності медичного пояснення болю.

Поширеність та фактори ризику

Поширеність больового розладу у загальній популяції становить близько 2-5%, а у первинній медичній мережі – до 10-15%. Розлад частіше зустрічається у жінок, ніж у чоловіків (зі співвідношенням близько 2:1), і може розвиватися у будь-якому віці, але найчастіше проявляється у молодому та середньому віці (20-40 років).

Чинниками ризику розвитку больового розладу є:

• Наявність хронічного болю у родичів першого ступеня.
• Психотравматичний досвід (фізичне, сексуальне, емоційне насильство), особливо перенесений у дитячому віці.
• Дисфункціональні сімейні стосунки, проблеми прихильності.
• Гострий чи хронічний психосоціальний стрес.
• Коморбідні психічні розлади (депресивні, тривожні, особисті розлади, хімічні залежності).
• Певні особистісні особливості (алекситимія, катастрофізація, кінезіофобія – страх рухів та активності).
• Соматичні захворювання і травми, особливо в період емоційного стресу.
• Терапевтичні фактори (надмірні діагностичні та лікувальні втручання, неадекватне інформування пацієнтів).

У походженні больового розладу беруть участь складні психофізіологічні механізми, пов’язані з порушенням процесів ноцицепції, проведення та переробки больових сигналів на різних рівнях нервової системи. Важливу роль відіграють центральна сенситизація, зниження активності антиноцицептивних систем, порушення у системах нейротрансмітерів та нейромодуляторів (серотонін, норадреналін, глутамат, опіоїдні пептиди). Під впливом психологічних та соціальних факторів відбувається формування неадаптивних когнітивних схем, емоційних та поведінкових патернів, що підтримують хронізацію болю.

Больовий розлад часто супроводжується супутніми психічними порушеннями, які значно погіршують його перебіг та прогноз. До них відносяться:

• Депресивні розлади (великий депресивний розлад, дистимія, депресивний розлад особистості).
• Тривожні розлади (генералізований тривожний розлад, панічний розлад, соціофобія).
• Посттравматичний стресовий розлад.
• Інші соматоформні розлади (соматизований розлад, іпохондрія).
• Розлади особистості (межовий розлад, нарцисичний розлад, залежний розлад).
• Зловживання психоактивними речовинами (алкоголем, опіоїдними анальгетиками, транквілізаторами).

Поєднання больового розладу з депресивними та тривожними порушеннями зустрічається особливо часто (до 80% випадків) і призводить до розвитку порочного кола “біль-дистрес-біль”. При цьому хронічний біль та афективні розлади мають загальні нейробіологічні механізми та взаємно обтяжують протікання один одного.

Больовий розлад призводить до значного зниження якості життя. Пацієнти зазнають постійних страждань, втрачають працездатність, обмежують соціальну та рекреаційну активність. Виражений больовий синдром може викликати порушення сну, апетиту, сексуальні дисфункції, що ще більше посилює фізичний та психологічний дистрес. Крім того, неадекватні спроби самолікування з використанням знеболювальних препаратів, транквілізаторів чи алкоголю можуть призвести до залежності та серйозних побічних ефектів.

Соматоформні розлади: етіологія та патогенез

Етіологія та патогенез соматоформних розладів є складною взаємодією біологічних, психологічних та соціальних факторів. Незважаючи на значний прогрес у вивченні цих розладів, багато аспектів їх розвитку та механізмів залишаються до кінця не з’ясованими. Тим не менш, існує низка теорій та моделей, які намагаються пояснити походження і розвиток соматоформних розладів.

Сучасні дослідження вказують на те, що в етіології соматоформних розладів можуть відігравати роль генетичні фактори, нейробіологічні механізми, особливості особистості та психологічного розвитку, а також соціальні та культурні впливи. Ймовірно, не існує єдиної причини виникнення цих розладів, а скоріше йдеться про складну взаємодію різних факторів.

Розуміння етіології та патогенезу соматоформних розладів має важливе значення для розробки ефективних стратегій профілактики та лікування. Виявлення факторів ризику та механізмів розвитку цих розладів може допомогти у створенні цілеспрямованих інтервенцій, які враховують індивідуальні особливості пацієнтів та їх життєві обставини.

Біологічні фактори

У розвитку соматоформних розладів можуть відігравати роль генетичні фактори, порушення нейротрансмітерних систем (серотонінергічної, норадренергічної, дофамінергічної), дисфункція осі гіпоталамус-гіпофіз-надниркові залози, вегетативна дисрегуляція, зміни в імунній та ендокринній системах. Ці біологічні механізми беруть участь у модуляції сприйняття та переробки сенсорної інформації, формуванні емоційних та поведінкових реакцій, регуляції больової чутливості та вісцеральних функцій.

Роль генетичних чинників в етіології соматоформних розладів підтверджується сімейними та близнюковими дослідженнями. Ризик розвитку соматизованого розладу у родичів першого ступеня у 3-10 разів вищий у порівнянні із загальною популяцією. Конкордантність щодо соматоформних розладів серед однояйцевих близнюків становить близько 29-50%, що свідчить про суттєвий внесок генетичної схильності. Проте конкретні гени, відповідальні за розвиток цих розладів, досі не ідентифіковані.

Порушення серотонінергічної та норадренергічної нейротрансмісії розглядаються як один із ключових факторів патогенезу соматоформних розладів. Серотонін та норадреналін беруть участь у регуляції настрою, тривоги, імпульсивності, больової чутливості, моторних та вісцеральних функцій. При соматоформних розладах виявляються ознаки дефіциту та/або дисбалансу цих нейротрансмітерів у ЦНС та на периферії. Непрямим підтвердженням цього є ефективність антидепресантів із групи СІОЗС та СІОЗСН у лікуванні соматоформних розладів.

Дисфункція осі гіпоталамус-гіпофіз-надниркові залози (ГГН) є ще одним можливим біологічним механізмом розвитку соматоформних розладів. Вісь ГГН грає центральну роль реакції організму на стрес, регулюючи секрецію кортизолу та інших гормонів. При соматоформних розладах виявляються порушення циркадіанного ритму секреції кортизолу, зниження рівня у відповідь на стрес, підвищена чутливість рецепторів до кортизолу. Ці зміни можуть бути пов’язані з хронічною гіперактивацією або навпаки виснаженням осі ГГН внаслідок тривалого стресу.

Вегетативна дисрегуляція також робить внесок у патогенез соматоформних розладів, особливо конверсійного та больового розладів. Вона проявляється підвищеною реактивністю та лабільністю вегетативної нервової системи, схильністю до симпатикотонії або парасимпатикотонії, схильністю до вазомоторних та трофічних розладів. Ці порушення можуть призводити до різноманітних соматичних симптомів (тахікардії, гіпервентиляції, пітливості, запаморочення, абдомінального дискомфорту та ін.), які пацієнти інтерпретують як ознаки серйозної хвороби.

Імунні та ендокринні порушення також можуть робити внесок у розвиток соматоформних розладів. При цих розладах виявляється зміна імунологічних показників (підвищення рівня прозапальних цитокінів, зниження активності NK-клітин), а також гормональний дисбаланс (порушення секреції статевих гормонів, гормонів щитовидної залози). Ці порушення можуть бути як наслідком хронічного стресу та вегетативної дисрегуляції, так і самостійними факторами, що впливають на соматичний стан та самопочуття пацієнтів.

Незважаючи на переконливі дані щодо ролі біологічних факторів у патогенезі соматоформних розладів, специфічність цих порушень залишається невисокою. Подібні зміни виявляються при багатьох інших психічних та соматичних розладах, а також у здорових людей в умовах стресу. Крім того, біологічні чинники неспроможні повністю пояснити всю варіабельність клінічних проявів соматоформних розладів та їх динаміку під впливом психосоціальних впливів. Тому сучасні моделі етіопатогенезу соматоформних розладів розглядають біологічні механізми у тісному взаємозв’язку з психологічними та соціальними факторами.

Психологічні фактори

Психологічні фактори грають найважливішу роль розвитку та підтримці соматоформних розладів. До них відносяться особливості особистості, когнітивні моделі та переконання, стратегії боротьби зі стресом, емоційне регулювання, ранній психотравматичний досвід та порушення прихильності.

Серед особистісних особливостей, що схиляють до соматоформних розладів, виділяють високий нейротизм (емоційну нестабільність), олекситимію (труднощі в усвідомленні та вербалізації емоцій), сенситивність до заперечення та низьку самооцінку. Ці риси ускладнюють адаптивне вираження емоцій та можуть сприяти “соматизації” психологічного дистресу.

Когнітивні фактори, такі як дисфункціональні переконання про здоров’я та хвороби, катастрофізація тілесних відчуттів, вибіркова увага до соматичних симптомів та їх неправильна інтерпретація відіграють важливу роль у посиленні та хроніфікації симптомів. Пацієнти із соматоформними розладами часто мають негативні мисленнєві шаблони, пов’язані з уразливістю, безпорадністю та втратою контролю над своїм здоров’ям.

Неадаптивні стратегії боротьби зі стресом, такі як уникнення, румінація та придушення емоцій, можуть посилювати соматичні симптоми та перешкоджати вирішенню психологічних конфліктів. Пацієнти із соматоформними розладами часто відчувають труднощі у регуляції емоцій і можуть несвідомо використовувати соматичні симптоми як спосіб прояву свого емоційного стану.

Ранній психотравматичний досвід, особливо пов’язаний із насильством, жорстоким поводженням або емоційною депривацією, є значним фактором ризику розвитку соматоформних розладів. Психологічна травма може порушити процеси емоційного регулювання, формувати негативні схеми сприйняття себе і світу, а також сприяти дисоціації між психічними та соматичними процесами.

Порушення прихильності у дитячо-батьківських стосунках, такі як ненадійна чи дезорганізована прихильність, можуть впливати на розвиток соматоформних розладів. Вони ускладнюють формування адаптивних стратегій регуляції емоцій та стресу, а також спотворюють сприйняття власного тіла та хворобливих відчуттів.

Таким чином, психологічні фактори роблять істотний внесок в етіологію і патогенез соматоформних розладів. Вони взаємодіють із біологічними та соціальними факторами, створюючи складну багатофакторну модель розвитку цих розладів. Розуміння ролі психологічних механізмів має значення для розробки ефективних психотерапевтичних інтервенцій при соматоформних розладах.

Соціальні та культурні фактори

Соціальні та культурні фактори також роблять істотний внесок у розвиток та клінічні прояви соматоформних розладів. Вони впливають на сприйняття та інтерпретацію тілесних відчуттів, способи вираження емоційного дистресу, патерни хворобливої ​​поведінки, а також реакцію оточуючих на симптоми пацієнта.

Низький соціально-економічний статус, фінансові труднощі, безробіття чи незадовільні житлові умови є чинниками ризику соматоформних розладів. Люди, які живуть у несприятливих соціальних умовах, частіше стикаються з хронічним стресом, мають менше ресурсів для адаптації, обмежений доступ до медичної допомоги та інформації про здоров’я. Це створює передумови для соматизації емоційного дистресу та формування іпохондричних установок.

Культурні норми та цінності істотно впливають на сприйняття та інтерпретацію тілесних відчуттів. У культурах, де соматичне вираження емоцій вважається більш прийнятним, ніж прямий прояв негативних почуттів, соматоформні розлади трапляються частіше. Наприклад, у деяких східних культурах депресія нерідко проявляється переважно соматичними симптомами (втомою, болями, шлунково-кишковими розладами), тоді як депресивна симптоматика залишається не вираженою.

Культурно зумовлені концепції здоров’я та хвороби, уявлення про “нормальні” і “патологічні” тілесні відчуття також можуть сприяти розвитку іпохондричних тенденцій та соматизації. Широке поширення інформації медичного характеру у ЗМІ та інтернеті, не завжди достовірної та адаптованої для сприйняття неспеціалістами, підвищує рівень тривоги про здоров’я у популяції. Фіксація суспільної уваги на окремих захворюваннях або симптомах (наприклад онкофобія, кардіофобія, канцерофобія) може провокувати іпохондричну настороженість і соматосенсорну ампліфікацію.

Реакція близьких на симптоми пацієнта із соматоформним розладом відіграють значну роль у підтримці дисфункціональних когнітивних та поведінкових патернів. Надмірна увага, турбота, заохочення хворобливої ​​поведінки з боку родичів за механізмом вторинної вигоди закріплюють у пацієнта роль “хворого”, перешкоджають більш адаптивним способам комунікації та вирішення проблем. І навпаки, недостатня емоційна підтримка, критика чи ігнорування скарг можуть посилювати потребу пацієнта доводити “реальність” свого захворювання.

Ятрогенні соціальні впливи, пов’язані з організацією медичної допомоги, також роблять внесок у посилення соматоформних розладів. Множинні діагностичні процедури, госпіталізації, хірургічні втручання, які не підкріплені об’єктивними медичними даними, парадоксальним чином ускладнюють стан пацієнтів. Вони як би легітимізують роль хворого, посилюють впевненість у серйозності наявного захворювання, потенціюють дисфункціональну хворобливу поведінку.

Таким чином, соціальні та культурні фактори у складній взаємодії з біологічними та психологічними механізмами беруть участь в етіопатогенезі соматоформних розладів. Розуміння їх ролі необхідне для розробки комплексних біопсихосоціальних моделей і ефективних методів профілактики та лікування.

Діагностика соматоформних розладів

Діагностика соматоформних розладів є доволі складною у клінічній практиці. Це пов’язано з поліморфністю та неспецифічністю симптомів, їх схожістю з проявами різних соматичних захворювань та частим поєднанням із тривожними та депресивними порушеннями. Для встановлення діагнозу соматоформного розладу необхідне ретельне соматичне та психіатричне обстеження пацієнта, а також виключення інших захворювань, які можуть лежати в основі наявних симптомів.

Збір анамнезу та фізикальне обстеження

Основою діагностики соматоформних розладів є докладний збір скарг та анамнезу, включаючи детальний опис симптомів, історію їх розвитку, провокуючі та полегшуючі фактори, вплив на повсякденне функціонування. Важливо враховувати психосоціальний контекст виникнення симптомів, наявність психотравмуючих подій, сімейних та професійних проблем.

Фізичне обстеження пацієнта має бути повним та ретельним, навіть якщо об’єктивні ознаки органічної патології відсутні. Це важливо для виключення соматичних захворювань та підтвердження функціонального характеру розладу. При огляді слід звернути увагу на особливості поведінки пацієнта, його емоційні реакції, прояви тривоги та вегетативні симптоми.

Лабораторні та інструментальні дослідження

Лабораторні та інструментальні дослідження при соматоформних розладах зазвичай не виявляють будь-якої специфічної органічної патології. Однак вони необхідні для диференціальної діагностики та виключення соматичних захворювань, які можуть проявлятися подібними симптомами. Обсяг та характер досліджень залежить від конкретних скарг пацієнта та наявності “симптомів тривоги”.

До загальних діагностичних тестів належать клінічний та біохімічний аналіз крові, аналіз сечі, ЕКГ, рентгенографія органів грудної клітки. За наявності неврологічних симптомів показані ЕЕГ, КТ чи МРТ головного мозку, електронейроміографія. Гастроінтестинальні скарги вимагають проведення ЕГДС, колоноскопії, УЗД органів черевної порожнини. При больовому синдромі можливе виконання рентгенографії, а також МРТ хребта та суглобів.

Важливим принципом є достатність діагностичних процедур. Надмірно розширене та повторне обстеження не збільшує ймовірність виявлення органічної патології, але підвищує ризик ятрогенних ускладнень та потенціює іпохондричні тенденції пацієнта. За відсутності об’єктивних ознак соматичного захворювання та наявності типових проявів соматоформного розладу від подальшого поглибленого обстеження доцільно утриматись.

Психологічна оцінка та диференціальна діагностика

Невід’ємною частиною діагностики соматоформних розладів є оцінка психічного стану пацієнта та виявлення супутніх психічних порушень. Для цього проводиться розгорнуте психіатричне інтерв’ю, що дозволяє отримати відомості про преморбідні особливості особистості, афективну сферу, мотивацію, особливості мислення та поведінки пацієнта.

Важливим завданням є диференціальна діагностика соматоформного розладу з іншими психічними захворюваннями, які можуть проявлятись соматичними симптомами:

• Депресивні розлади. Загальні симптоми – втома, порушення сну та апетиту, зниження концентрації уваги. Відмінності – переважання зниженого настрою, ангедонії, ідей самозвинувачення, суїцидальних думок.
• Тривожні розлади. Загальні симптоми – м’язова напруга, вегетативна гіперактивність, підвищена увага до тілесних відчуттів. Відмінності – наявність панічних атак, фобічного уникнення, нав’язливостей.
• Маячний розлад соматичного типу. Відмінність – стійкі маячні ідеї іпохондричного змісту, які піддаються корекції.
• Соматичні захворювання із психічними порушеннями. Загальні симптоми – астенія, афективні розлади, іпохондрична фіксація. Відмінність – наявність об’єктивно підтвердженого соматичного захворювання, що є причиною психічних порушень.

Для об’єктивізації психологічної діагностики використовуються різні психометричні шкали та опитувальники, такі як Симптоматичний опитувальник Олександровича, Шкала депресії Бека, Шкала тривоги Спілбергера, Міннесотський багатопрофільний особистісний опитувальник (MMPI) та ін. Вони дозволяють кількісно оцінити вираженість соматоформної, афективної та тривожної симптоматики, визначити провідні синдроми та особистісні особливості пацієнтів.

Таким чином, діагностика соматоформних розладів є важким та багатоетапним завданням. Вона потребує тісної взаємодії лікарів загальної практики, інтерністів, неврологів та психіатрів. Запорукою успішної діагностики є уважне ставлення до скарг пацієнта, ретельний збір анамнезу та соматичний огляд, розумний обсяг лабораторно-інструментальних досліджень і своєчасне виявлення психопатологічної симптоматики. Верифікація діагнозу соматоформного розладу дозволить уникнути непотрібних діагностичних процедур та призначити адекватне лікування.

Лікування соматоформних розладів

Лікування соматоформних розладів є складним і довгостроковим завданням. Воно вимагає комплексного підходу, що поєднує психотерапевтичні, фармакологічні та соціальні інтервенції. При цьому найважливіше значення мають встановлення терапевтичного альянсу між лікарем та пацієнтом, подолання стигматизації та підвищення лояльності хворого до психіатричного лікування.

Психотерапія

Психотерапія є основним методом лікування соматоформних розладів. Вона може проводитися в індивідуальному, сімейному та груповому форматах, поєднувати різні напрямки і техніки. Вибір конкретного методу психотерапії залежить від особливостей клінічної картини, особистості пацієнта, переваг та кваліфікації фахівця.

Когнітивно-поведінкова терапія (КПТ)

Когнітивно-поведінкова терапія є найбільш широко використовуваним та емпірично обґрунтованим методом лікування соматоформних розладів. Вона спрямована на виявлення та корекцію дисфункціональних думок, переконань та форм поведінки, які сприяють посиленню та хронізації симптоматики.

Основними компонентами КПТ при соматоформних розладах є:

• Психоосвіта: надання пацієнту інформації про природу його розладу, фактори виникнення та підтримки симптомів, а також принципи лікування.
• Когнітивне реструктурування: виявлення та корекція неадаптивних думок та переконань щодо симптомів, їх причин та наслідків. Навчання альтернативним, більш реалістичним та адаптивним способам інтерпретації тілесних відчуттів.
• Поведінкові експерименти: поступова конфронтація зі значними стимулами та ситуаціями, яких пацієнт уникає через страх посилення симптомів. Здобуття нового досвіду, що підтверджує безпеку цих стимулів та ситуацій.
• Тренінг усвідомленості (майндфулнесс): навчання навичкам безоцінного прийняття та спостереження за тілесними відчуттями, емоціями та думками. Зниження виборчої уваги до неприємних відчуттів та катастрофічних реакцій на них.
• Релаксаційні техніки: навчання методів прогресивної м’язової релаксації, діафрагмального дихання, візуалізації для зменшення м’язової та емоційної напруги.
• Планування активності та вирішення проблем: поетапне збільшення повсякденної активності пацієнта, незважаючи на наявність симптомів. Навчання навичок ефективної комунікації, розподілу часу, боротьби зі стресом.

Ефективність когнітивно-поведінкової терапії при соматоформних розладах підтверджена в численних контрольованих дослідженнях. Вона допомагає зменшити вираженість соматичних симптомів, тривоги та депресії, підвищити рівень соціального функціонування та якість життя пацієнтів.

Інші види психотерапії

Крім когнітивно-поведінкової терапії, у лікуванні соматоформних розладів можуть застосовуватися інші види психотерапії. Психодинамічна терапія допомагає пацієнтам досліджувати несвідомі конфлікти та посттравматичні переживання, які можуть лежати в основі соматичних симптомів. Сімейна терапія може бути корисною для корекції дисфункціональних моделей взаємодії в сім’ї, які здатні посилювати симптоми. Групова терапія дає можливість пацієнтам ділитися своїм досвідом, отримувати підтримку та зворотний зв’язок від інших людей зі схожими проблемами.

Фармакотерапія

Фармакотерапія є важливим компонентом лікування соматоформних розладів, що доповнює психотерапевтичні та психосоціальні інтервенції. Незважаючи на те, що соматоформні розлади не мають явної біологічної етіології, застосування психотропних препаратів буває ефективним для зменшення соматичних симптомів, зниження рівня дистресу та поліпшення загального самопочуття пацієнтів.

Антидепресанти

Антидепресанти, особливо селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) та трициклічні антидепресанти (ТЦА), часто використовуються при лікуванні соматоформних розладів. Вони допомагають зменшити тривогу, депресію та соматичні симптоми, а також покращити сон та загальне самопочуття пацієнтів. Важливо враховувати потенційні побічні ефекти та взаємодію з іншими ліками при призначенні антидепресантів.

Інші психотропні препарати

У деяких випадках можуть використовуватися анксіолітики (протитривожні препарати) для короткострокового усунення вираженої тривоги та соматичних симптомів. Антипсихотики у низьких дозах іноді призначаються при резистентних до терапії соматоформних розладах, особливо за наявності іпохондричних ідей. Однак ці препарати слід застосовувати з обережністю через ризик розвитку побічних ефектів.

Комплексний підхід до лікування

Найбільш ефективним у лікуванні соматоформних розладів є комплексний мультидисциплінарний підхід, що поєднує психотерапію, фармакотерапію та інші методи лікування. Важливе значення має співпраця між фахівцями у галузі психічного здоров’я, лікарями первинної медичної допомоги та іншими медичними фахівцями.

Інформування пацієнтів про природу їх розладу, навчання навичок подолання стресу та релаксації, а також заохочення здорового способу життя (регулярні фізичні вправи, збалансоване харчування, адекватний сон) також є важливими компонентами лікування.

Висновки

Соматоформні розлади є складною і гетерогенною групою психічних розладів, що характеризуються соматичними симптомами, які неможливо повністю пояснити відомими медичними захворюваннями. Вони мають значний негативний вплив на якість життя пацієнтів і є серйозною проблемою для системи охорони здоров’я. Діагностика соматоформних розладів потребує ретельного медичного та психологічного обстеження, а лікування має бути комплексним та мультидисциплінарним, поєднуючи психотерапію, фармакотерапію та інші методи.

Незважаючи на значний прогрес у вивченні соматоформних розладів, багато питань залишаються відкритими. Необхідні подальші дослідження для кращого розуміння етіології та патогенезу цих розладів, розробки більш точних діагностичних критеріїв та інструментів оцінки, а також створення нових ефективних методів лікування. Перспективними напрямами є вивчення ролі генетичних факторів, нейробіологічних механізмів, психосоціальних факторів ризику та захисних факторів.

Важливе значення має також підвищення поінформованості про соматоформні розлади серед медичних працівників та населення загалом, що може сприяти ранній діагностиці та своєчасному початку лікування.